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国民政府时期，按照政府规制，太多的人其实并没有医师资格，但实际上也还是在行医。
前面曾经说过北洋政府时期，中西医各自都可以再分为三类。到了国民政府时期，这种情况并没有什么大的变化。虽然政府曾经多次出台政策，对行医进行规范，但其实并没有产生什么实际约束，甚至很多医生都没搞清楚到底怎么算是合乎标准。
当时上海是现代医生人数最多的城市。民国以来，从中央到上海市各级政府，关于医师资格至少变更过7回，其中国民政府成立后的头四年里就变更了5回。
在医生看来，政策是忽紧忽松忽宽忽严，实在搞不清楚是在执行哪一份文件。结果就是想要守法的人没有保障，心存侥幸的逍遥法外[1]。
不过，正是这种只有法令缺乏监管的做法，反而让民众还能有医可寻。因为如果真的按照官方标准要求的话，据卫生署医事人员登记统计，到1939年9月，全国共有医生9963人[2]。而当时的人口是大约4亿5000万，相当于全国平均每4万多人才能分到一个医生，而同期的美国是800人一个医生，英国是900人一个医生[3]。
而且医生的分布非常不均衡，几乎全部集中在大城市，能到县医院工作的人数都不到1/3，乡村就几乎难找到正规医生了。
到1936年时，全中国农村的正规医生一共只有34人，而且大部分集中在河北定县。就算加上护士42人，助产士18人，药剂师9人，全国农村3.8亿人口，一共只有103名正规医务人员[4]。
当时上海医生数量占了全国的22%，平均每3010人有一个医生。而广州市有医生将近1000人，平均每905个人就有一个医生，可以达到英美国家水平了。但是对于内陆省份，比如河南广西，全省医生总数都不到50人，平均60多万人才能有一个医生[5]。
这种情况在当时的美国也同样出现了。因为医学教育费用的不断增加，让许多小城镇和农村地区失去了医生。20年代时，在报刊上开始出现各种文章讨论「消失的乡村医生」问题。美国医学会主席威廉·艾伦·普西(William Allen Pusey)的一项研究显示，1914年拥有医生的910个小镇中，超过1/3在1925年之前就没有任何医生了。
主要原因是，行医执照的成本增加，医疗服务的价格也就水涨船高，负担得起医疗服务的人也就越来越少。
而且，在这些地方不能做各种实验室检验项目，无法使用X光检查，也很难与同行进行交流切磋。即使完全不考虑收入，农村地区的这种医疗状况，也很难有正规医生愿意在这里工作[6]。以至于二三十年代的美国，38%的人无法得到良好医疗[7]。
当时积极学习美国模式的中国，也在发生着同样的事情。在符合标准的医生数量严重匮乏且分布不均的情况下，广大民众也就只能依赖于那些不合规定的医生以及传统中医了，他们实际上构成了医疗人力资源体系底层的主要力量[8]。
除了医师资格，医疗机构的监管也是完全缺失的。政府从来没有明确规定什么机构才有资格称为「医院」，也没有说这个名称不能随便使用。
于是，江湖郎中们利用「医院比个人声价要大」的观念，大家都挂起了医院牌子。上海四马路的玻璃窗上充满了「医院」字样，报纸广告栏里到处都是「医院」名称[9]。
而且，还有人直接拿著名医院的名称来做招牌。比如北平有协和医院，那上海也有个两开间的「协和医院」；杭州有个著名的广济医院，上海也有个弄堂口的「广济医院」。
这些挂牌「医院」的生意经很简单：社会上哪种疾病最多，就拿哪种病做招牌来招揽生意。于是当时的上海，就有很多「脑病」、「性病」招牌的医院，针对的就是当时众多神经衰弱和花柳病的人群。
那些在正规医院工作的医师，个性都相对淡漠，对待病人也不够周到圆滑，甚至还有外国大教授常用命令式的态度要求病人。但是江湖郎中们却有揣摩病人心理的传统，更容易获得病人的好感。这种现象颇为一些正规医生所不齿，但又无可奈何。
医生们大都是私人开业，被归为自由职业者，生存全靠个人争取，于是生意上也是冰火两重天，而且又和实际专业水平没什么关系。不管学术背景如何，只要善于做营销打广告，往往就能门庭若市，甚至还出现了黄牛号。
比如上海有个小儿科的中医，每天门诊要看近一百号，每个病人不超过三分钟。通常是一边诊脉，一边早就让学生开好方子了。
当时挂号排队，如果想插队提前看，则称为「拔号」。拔号费是普通挂号费的两倍。于是就有些人抱着小孩大清早去挂号，花二元钱拿到号码在门外等着。如果后来有小孩急于要先看病，这些人就把号单三元钱卖给他。
这些我们当今社会医疗市场上的现象，在国民政府时期就已经存在了。除此之外，还有更令人瞠目结舌的，就是药品乱象，甚至医药腐败。
当时各国药厂为了避免商标重复，同一种化学制品会注册不同的名称，以致药名繁多。虽然新药种类没有很多，但在各药房总汇可查的药名接近上万种。据当时上海医师公会副会长庞京周说，仅他自己接到的各药厂兜销的药名，就有2700多种。
外国药厂为了倾销药品，出版了许多医药夹杂的刊物，什么「梅毒疗法」、「××医报」、「××药报」等等，专供那些一知半解的医生，以及想要尝试新药的游医参考。这些刊物没有什么同行评议，内容粗糙，学理也不通。但被江湖郎中们拿来当教科书读，然后就「以药找病」，而不是「因病用药」。
而且药品广告的渠道和方式也是多种多样。除了报纸画报，还有商店橱窗，日历路牌，广播电台，电影幻灯等等。内容通常夸大其词，标新立异，还有的走色情路线，很大程度上带有欺骗性[10]。
除了广告之外，药品销售的一个重要渠道就是医生。无论中药西药，药房老板都很注重维护医界关系。
前面已经提到过，中华医学会的年会，从一开始就有药房的资助。中医界也是一样，中西医在医疗理念和医疗方式上虽有差别，但商业行为并无二致。这在《申报》上有过多次记录。
比如王元道国药号主人王咏梅，宴请医药二界，到者有国医国药界共计四百余人。求是斋药号主人李子舟，宴请医生，联络医界交谊，并向医生各赠优惠券一本，请为分送贫病[11]。
中国传统社会中，很多医生兼营药铺，按方抓药，获利颇丰。没有卖药业务的医生，也往往会有指定药店，开方后对病人指明，此味药某某药堂最好，或者用某某堂的某某丸最佳。其实是与该药铺私下有约，医生从中提取回扣[12]。
西医登陆中国后，由于西药的利润巨大，西医界拿回扣之风则更是有过之而无不及。
西药洋行为了扩大业务量，常向医师赠送日历、寒暑表、钢笔、通信日记簿等，还以优惠折扣将药品卖给医生。有的药房还派专人坐着包车，天天携带样品，去赠送给市内各医院的医生和私人开业医生[13]。
很多药房还会给到医生回扣，每月或每季度按照医生所开相关处方张数及金额，给以10%-30%的佣金，对冷门、暗方甚至可高达50%[14]。
还有些「名医」故意在处方上乱开贵重新药，而且喜欢每天开一张新药方，让病人天天配药。有一位医生曾经治一个心脏病人，光毛地黄制剂就换着开了三十一张药名不同的处方。不仅让自己拿了三十多次诊金，还得了一笔很大的「佣金」，而病人床头却好像开了一家小药房，白白添了二三十个只服了二三次的原瓶药品[15]。
相信今天的医生们对于上面这些情景，应该毫不陌生吧。半个多世纪之后的八九十年代，这些腐败乱象又在中国蔓延开来。
国民政府时期医院药房已经是分离的了，也仍然不能改变这种乱象。由此也可以看出，解决药品腐败问题的核心，恐怕不是什么医药分开，而是支付方式、激励方式以及政策监管。
这些医药腐败行为在当时也已是公开的秘密，逐渐被社会大众揭发。医学界内部对此也是口诛笔伐。报刊杂志上，经常出现医药界人士表达对这一现象的焦虑与批判，希望医药界内部自律。
比如1932年《社会医报》中，有医生以「锄奸」的笔名发表文章《医药界投机的罪恶》，号召医药界同仁联合起来这种行为[16]。宋国宾1933年在《医药评论》上发表《不合格医生之产生新医界同人应分负其责》，对医药界内部进行批判；又于1937年在《时事新报》上发表《医师信条十讲》，第一条即是「不为夸大广告，不营非义之财」，并强调「药房佣金」和「同道分润」都是非义之财[17]。上海市医师公会也讨论了好几次，通告会员竭力主张拒绝这种贿赂行为。但实际都收效甚微，使得新医被民众所诟病[18]。
事实上，逐利是人性中的一种本能。当身处那个位置拥有那样的机会时，能抵挡住诱惑的终究是少数人。
所以，这些医药乱象不能简单归结为哪个医生或者药商的道德问题，而是充分暴露了缺乏政府监管的医疗自由市场的结构性缺陷。
之前传统医学的医疗市场，同样也是市场交换，但是其市场结构和权力关系与现代医学有着根本性不同。
传统医学的知识体系相对直观，其理论在文化上是公开的，民众通过生活经验和民间智慧，就可以对传统医学的治疗有一定的基本认知。因此医患之间没有什么知识鸿沟，做医生的门槛也比较低。
很多病人和医生之间都相互认识，大家通常是街坊邻里的熟人社会，人际关系网与民间舆论就可以构成强大的非正式监管。此时虽然也存在一些利益纠葛，但都还相对比较收敛。
而现代医学所依赖的科学体系，对于普通民众而言，完全是个无法理解的「黑箱」。这种不可逾越的知识鸿沟，赋予了现代医生前所未有的权威以及「定义疾病」的权力。
医学变成了一个资本密集型行业：不管是医生的前期培训，还是医疗服务所必须的设备、试剂、医院场所，都需要巨大的资金投入，必然就要求有持续的高额收入来维持运转以及获取利润。
医生和患者所处的大城市，很大程度上是一种「匿名化」的社区，于是传统的声誉约束机制也就失效了。
此时的医疗市场有着很强的特殊性，就是医患之间存在严重的信息不对等。病人无法判断医生的专业水平，无法识别药品的真实价值，也无法评估治疗方案的合理性。这种市场特性，对医患两端都造成了不利的影响。
由于患者无法判断医生的专业水平，使得医术水平高的医生，不如善于营销、迎合患者的医生有优势，从而失去精进医术的动力。
除此之外，当看到同行通过开贵重新药、拿药品回扣而获得丰厚收入时，即使是原本坚持原则的医生也可能动摇。进而为了让自己心安，还会寻找各种借口，让自己「适应」这种做法。于是这种完全放纵的市场环境，就会逐渐侵蚀整个行业的道德标准。
如此以来，整个医生群体从医术到医德，都面临劣币驱逐良币的困境，进而整个医疗行业的整体声誉受到损害。
作为病人受到的损害则更为显而易见。医疗被作为赤裸裸的商品拿到市场上进行交换，医疗行为被作为牟利的手段，病人也就成为这个信息不对称的市场上最脆弱的猎物。他们的痛苦被精准地量化为商机，他们的焦虑被巧妙地转化为可被诱导的需求。此时的病人既遭受着经济上的盘剥，同时还要承担不规范治疗带来的健康上的风险。
医生作为病人的健康代理人，同时又是医疗这个商品的供给方，他的每一个决策和建议，都可能在「疗效」与「利润」之间摇摆，而不能保证决策是从病人最大利益出发。于是病人开始怀疑医生的动机，质疑处方的必要性，这种不信任最终会影响到整个医疗体系的有效运转。
事实上，这种现象并非中国独有。比如美国日本等国家，也都经历过这样的发展阶段。说明在医疗市场化的初期，缺乏有效监管几乎必然会导致类似的乱象。
比如自律方面，需要行业内部建立起更强的职业信念与荣誉感，并利用专业团体及时对内部进行自净。而他律方面，则需要有相关法律对医师资格进行认证，并对医疗行为进行必要的监管和约束。
但是就像前面提到的，中国的专业团体，比如中华医学会或者医师公会，不能形成类似工会组织，缺乏美国医学会那样的内部约束力，难以形成强大的自律力量。所以上海市医师公会因为无法为会员提供足够的利益保障，因此多次通告会员拒绝回扣行为，也只是流于形式。
如此以来，对于中国来说，政府的强力介入显得尤为必要。通过建立严格的准入标准、完善的监管体系和有效的惩罚机制，让遵守规则的医生获得应有的竞争优势，让违规行为付出应有的代价。
不过，在将近一个世纪前，这些卫生经济学相关的基本认知都还远没有形成，而且当时的政府也缺乏相应的执行能力。因此，现代医疗虽然在政治上被政府接受并大力推进，但是在民间渗透过程中，却没有获得足够的信任。这在医患关系中更清晰的体现出来。
[2]金宝善、许世瑾《卫生行政》，中央训练委员会内政部印行1942年1月
[5]朱席儒、赖斗岩《吾国新医人才分布之概观》，中华医学杂志1935年第2期
[9]关于医院和药品的描述，如无特殊说明，均参考庞京周：《上海市近十年来医药鸟瞰》，中国科学公司1933年
[11]尹倩《民国时期的医师群体研究（1912-1937）：以上海为讨论中心》，中国社会科学出版社2013年10月
[17]宋国宾《不合格医生之产生新医界同人应分负其责》,医药评论1933年；宋国宾《医师信条十讲》,时事新报1937年
